Name *

First Name

Last Name

Geburtstag *

MM

DD

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Gesundheitliche Vorgeschichte *

Bitte kreuzen Sie alle zutreffenden Punkte an und/oder verwenden Sie das folgende Textfeld

Implantate/Herzschrittmacher

Epilepsie

Infektionskrankheiten

Kardiovaskuläre Krankheiten

Krebserkrankungen

Hatten Sie jemals eine Strahlen-/Chemotherapie?

Wirbelsäulenverletzung

Stress/Depression

Osteoporose

Rheuma/Arthritis

Asthma/ Lungenerkrankungen

Diabetes

Leber/Nierenprobleme

Bluterkrankheit

Neurologische Störungen

Keines der oben genannten

Gesundheit der Haut *

Bitte kreuzen Sie alle zutreffenden Angaben an und/oder verwenden Sie das folgende Textfeld

Waren Sie jemals bei einem Dermatologen?

Haben Sie sich je einer kosmetischen Behandlung unterzogen?

Verwenden Sie aktuell medizinische Hautcremes/sind in Behandlungen?

Hatten Sie kürzlich eine Botox- oder Fillerbehandlung?

Hatten Sie jemals eine Hautallergie/Reaktion nach einer Behandlung?

Haben Sie empfindliche Haut?

Bekommen Sie leicht blaue Flecken?

Hatten Sie in der Vergangenheit Fieberbläschen/Lippenherpes?

Könnten Sie schwanger sein/planen eine Schwangerschaft/oder stillen?

Haben Sie während der Schwangerschaft unter Hyperpigmentierung gelitten?

Nehmen Sie regelmäßig Sonnenbäder oder benutzen Sie die Sonnenbank

Haben oder hatten Sie je Muttermale, Keloidnarben (erhöht) oder Warzen oder haben Sie eine solche Vorgeschichte?

Sonstiges

Nehmen Sie Medikamente? *

Bitte geben Sie alle regelmäßig eingenommenen Medikamente an, einschließlich Nahrungsergänzungsmittel und Antibabypille

Ja

Nein

Liegen Allergien vor? *

Medikamente / Lebensmittel / Latex / Umwelt (Staub, Pollen usw.)

Ja

Nein

Ich bin mir bewusst, dass Kosmetik Akupunktur/Micro-Needling bei bestimmten Erkrankungen möglicherweise nicht geeignet ist, und habe daher meinen Therapeuten über meine gesamte Krankengeschichte informiert. *

ja, das habe ich verstanden!